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十堰市職工基本醫療保險門診共濟保障政策問答

一、問:為什么要推進職工醫保門診共濟保障機制改革?是想要解決什么問題?

答:這項改革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。改革前,統籌基金保住院、個人賬戶保門診,出現了參保職工“沒病的用不了,有病的不夠花”,一方面,健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾醫??ɡ锏腻X(個人賬戶余額)躺著不動,另一方面,退休群眾和患病群眾結存不夠用,就只能自掏腰包,特別是長期患病的群眾迫切希望建立普通門診統籌。國家和省要求建立門診共濟保障機制,就是要把有限的醫?;鹩没?,實現健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人,真正發揮保險互助共濟的作用,把錢用到確實需要治病的人身上。

二、問:改革后,參保人保障提升體現在哪些方面?

答:一是互助共濟功能提高,門診需求多、患病多的參保職工獲益明顯。之前不報銷的門診醫療費納入報銷范圍,長期患病的參保職工,往往是醫??ㄉ系腻X減少數百元、統籌基金報銷數千元,獲益遠超個人醫??p少金額,有效減輕門診就醫費用負擔。二是個人賬戶實現家庭共濟。改革前,醫??ㄉ系腻X只能由本人使用,改革后,配偶、父母、子女也可以使用,實現了統籌基金“大共濟”、個人賬戶“小共濟”。三是拓寬了使用范圍。改革后,醫??ㄉ系腻X不僅可以繼續在醫院看病和藥店買藥,還可以在藥店買醫療器械、醫用耗材,以及本人及家人參加城鄉居民醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

三、問:有網民稱改革后雖然門診費用能報銷,但在藥店享受待遇不夠方便,對此該怎么看?

答:目前這種情況確實存在,但不會長期存在。我們在政策設計上充分考慮了方便就醫購藥問題:一是將符合條件的定點藥店用藥保障服務納入門診保障范圍,充分發揮定點零售藥店便民可及的作用。支持定點醫療機構的處方流轉至符合條件的定點零售藥店。參?;颊邞{定點醫療機構的處方可在符合條件的定點零售藥店配藥,報銷比例按出具處方的定點醫療機構級別執行。目前我市正積極推進符合條件的定點零售藥店納入工作,每個社區納入的定點零售藥店不低于兩家;省醫保局正在著手建立電子處方流轉中心,待電子處方流轉信息功能完善后,患者持醫療機構開具的處方即可實現在定點零售藥店報銷。二是積極推進“互聯網+醫療”、“互聯網+醫?!苯ㄔO及互聯互通,實現線上就醫購藥、線上結算報銷。

四、問:有網民稱“這次改革是因為醫?;鸩粔蛴昧恕?,應該怎么看?

答:實際情況并非如此,參保群眾沒有必要擔心。2022年,全國基本醫療保險基金(含生育保險)收入超3.06萬億元,支出2.44萬億元,當期結余0.63萬億元,其中職工醫?;鹗杖?.06萬億元,支出1.51萬億元,當期結余0.55萬億元。我省基本醫療保險基金(含生育保險)收入1081.44億元,支出899.29億元,當期結余182.15億元,其中職工醫?;鹗杖?74.55億元,支出505.23億元,當期結余169.32億元??傮w上看,醫?;鹗罩胶?,收支規模與經濟發展水平相適應,基金保障能力穩健可持續。十堰市醫?;鹗罩胶?,結余合理,可支付能力強。

建立門診共濟,是通過基金內部(個人賬戶和統籌基金之間)的結構調整,在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下,提高了門診保障水平。門診共濟是一項新的保障機制,帶來了保障的增量,涉及的資金來源,既有個人賬戶調整的資金,也有醫保統籌基金的支出,充分體現了社會保險的人人參與、人人享有。從目前湖北省門診費用近164億元的規???,按50%報銷,單靠個人賬戶調減也是不夠的,長遠看統籌基金將承擔更多的支出責任。

五、問:有人認為醫??ㄉ系腻X變少了、吃虧了,是真的嗎?

答:您卡上的錢變少了,對您個人來說,健康的時候看似“吃了虧”,但保險的意義就在于防風險、保未知。醫??ㄉ系腻X(個人賬戶余額)也是職工醫?;鸬慕M成部分,不是醫保返現,更不是福利補貼,參保群眾需按照醫保規定使用?,F在用卡上少下來的錢建立門診共濟,職工到門診看病也可以報銷了,減輕大家門診看病負擔。我們既要算眼前賬,又要算長遠賬。年輕健康的,雖然現在看病不多,但每個人都有年老生病的時候,靠個人卡上的錢是有限的,需要大家的互助共濟來共同化解疾病的風險,從長遠來看還是獲益的。需要提示的是,您之前卡上積累的余額不會清零,繼續由您個人按照規定使用。

六:問:實行職工醫保門診統籌后,還能享受住院、門診慢特病、“雙通道”藥品等報銷待遇嗎?

答:目前,我市職工醫保參保人員可享受住院、門診慢特病、國家談判藥品“雙通道”(定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道)報銷待遇。

這次新建立的門診共濟保障是單獨的門診保障政策,是在現有的各項醫保待遇報銷政策不變的基礎上,新增了個人賬戶門診共濟政策,解決門診費用不能報銷的難題。在待遇享受上,普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診慢特病、“雙通道”藥品的最高支付限額分別計算,互不擠占,醫?;鸱謩e報銷,合并計入職工醫保年度支付限額12萬中。

七、問:哪些人可以享受職工醫保門診共濟保障待遇?

答:在本市范圍內參加職工醫保且按時足額繳費的參保人員(在職職工、退休人員、以靈活就業形式參加職工醫保人員)均可享受職工醫保門診共濟保障待遇。

八、問:職工醫保門診統籌的資金從哪里支出?

答:職工醫保門診統籌所需資金從職工醫?;鹬兄С?,用人單位及職工醫保參保人員不再另行繳費。

九、問:職工醫保門診共濟保障的政策規定是什么?

答:參保職工在全市范圍內定點醫院發生的屬于醫保三大目錄的門診(含急診)醫療費用,一個自然年度內(1月1日至12月31日)累計超過500元以上、3000元以下的部分,由醫?;鸢瘁t療機構報銷比例支付。

職工醫保門診統籌的起付標準、支付比例與支付限額等待遇政策,根據我市將經濟社會發展狀況和職工醫?;疬\行情況適時調整。

十、問:我市職工醫保門診統籌起付線是多少?

答:我市在職職工和退休人員職工醫保門診統籌年度起付線統一為500元(年度累計)。

十一、問:我市職工醫保門診統籌報銷比例是如何設定的?

答:我市在職職工在三級、二級、一級醫療機構(含社區衛生服務站和村衛生室)支付比例分別為50%、65%、80%,退休人員支付比例提高10個百分點,分別為60%、75%、90%。

十二、問:我市職工醫保門診統籌最高支付限額是如何設定的?

答:我市職工醫保門診統籌最高支付限額為年度累計3000元。也就是說當年門診費用累計超過3000元以上部分不再報銷。

十三、問:參保職工在市內普通門診醫藥費用怎么進行報銷?

答:參保職工持本人醫保電子憑證或社??ㄔ谌蟹秶鷥榷c醫療機構普通門診就診購藥,無需辦理簽約手續,發生的門診醫療費用由醫保統籌基金按規定支付,參保職工只需支付個人承擔部分。

十四、問:異地就醫的參保職工如何享受門診統籌待遇?

答:參保人員異地就醫發生的普通門診就醫費用,門診統籌支付政策按我市在職和退休人員執行。

參保人員全國聯網異地定點醫療機構就醫,發生的門診費用應通過醫保信息系統直接結算。因特殊情況未能實現直接結算的,應先由個人全額墊付,于次年第一季度內將身份證復印件、門診病歷、費用收據、門診處方送達參保轄區醫療保險經辦機構審核結算,逾期不再辦理。

十五、問:改革前后,在職職工的個人賬戶計入有哪些變化?

答:改革前,單位繳納的一部分計入個人賬戶,市城區參加職工醫保不滿40周歲的在職職工,其個人賬戶按其繳費基數的3.3% (含個人繳納的2%)計入; 40周歲以上(含40周歲)的在職職工個人賬戶按其繳費基數的3.8% (含個人繳納的2%)計入。

改革后,單位繳納的基本醫療保險費8%全部計入統籌基金,不再劃入個人賬戶;職工個人按照本人繳費基數的2%全部計入個人賬戶。

十六、問:改革前后,靈活就業人員個人賬戶計入有哪些變化?

答:改革前,以統賬結合方式繳納基本醫療保險費,個人賬戶計入標準同在職職工;按單建統籌模式參加職工醫保的,不配置個人賬戶。

改革后,按照統賬結合方式參加職工醫保的,本人參保繳費的2%計入個人賬戶,其余基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金;按照單建統籌方式參加職工醫保的,不配置個人賬戶。

需要特別說明的是,根據改革要求,門診共濟保障政策公平覆蓋全體參保職工,以單建統籌方式參加職工醫保的靈活就業人員也享受該政策。比照在職人員個人帳戶減少繳費基數的1.8%進入統籌基金用于門診共濟的政策調整幅度,將靈活就業人員繳費費率由6.2%統一調整為8%,調整的1.8%用于門診共濟保障。

十七、問:改革前后,退休人員個人賬戶計入有哪些變化?

答:改革前,我市城區退休人員(含已辦理一次性清算人員)個人賬戶按其上年度退休金的4.3%計入。改革后,按照根據省文件規定,退休人員個人賬戶按定額劃入,劃入標準按各市(州)2021年養老金平均水平的2.5%確定。以2021年全市機關事業單位和企業養老金平均水平40721.72元計算,退休人員每月個人賬戶定額劃入金額為84.84元。

因流動就業、就業狀態變化等在不同時間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的人員,辦理退休一次性清算后,每月個人賬戶定額劃入金額為84.84元。

達到法定退休年齡,但未進行退休一次性清算,仍繼續繳費的參保職工,按統賬結合繳費的,個人賬戶按其繳費基數的2%劃入,按單建統籌繳費的,不配置個人賬戶。

十八、問:個人賬戶使用范圍有哪些?

答:改革前,個人賬戶僅限于本人使用;改革后,個人賬戶可實現家庭共濟,用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用:

(一)主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用;

(二)在實現信息系統支撐的前提下,實現個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由本人負擔的費用。

(三)探索用于本人參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險、城市定制型商業健康保險等個人繳費;以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險、城市定制型商業健康保險等個人繳費。

十九、問:個人賬戶不予支付的范圍有哪些?

答:個人賬戶不得用于公共衛生費用(含預防接種疫苗費用)、體育健身或養生保?。êw檢費用)等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出,同時嚴厲打擊欺詐騙保。

需要特別提醒的是,在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用、職工住院期間發生的門診費用、門診慢特病費用三種情形職工醫保門診統籌也不予報銷。

二十、問:如果個人賬戶給家人使用,比如支付家人購藥、配偶產前檢查(未入院)的費用,是否也納入門診共濟保障報銷基數?

答:該費用不納入門診共濟保障報銷基數。

普通門診統籌和個人賬戶家庭共濟是兩項政策。普通門診統籌的計入基數嚴格限定為參保職工本人在普通門診(定點藥店)發生的政策范圍內(目錄內)醫療費用。如果實現個人賬戶的家庭共濟,就允許支付家人的各種費用,這就單純的拓展了個人賬戶余額的支付范圍,不能用醫保統籌基金報銷家屬發生的各類費用。

退休人員門診統籌報銷示例:

我市退休職工張某,其門診看病就醫醫療費用發生額為2500元。

改革前,門診看病只能使用個人賬戶,每月從個人賬戶劃入169元,年個人賬戶劃入2028元,年個人賬戶全部扣除后,自己需要出472元。

改革后,門診看病可以使用個人賬戶和門診統籌報銷,每月個人賬戶劃入84.84元,年個人賬戶劃入1018.08元,門診統籌支付限額為政策范圍內醫療費用3000元。我市規定,退休人員門診統籌年度累計起付標準為500元,三級、二級、一級醫療機構的報銷比例分別是60%、75%、90%。

當其在一級醫療機構 (含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)就診時,醫??蓤箐N(2500-500)×90%=1800元,個人賬戶+統籌基金報銷=1018.08元+1800元=2818.08元,自己不出錢,比改革前待遇提高了790.08元(2818.08元-2028元)。

當其在二級醫療機構就診時,醫??蓤箐N(2500-500)×75%=1500元,個人賬戶+統籌基金報銷=1018.08元+1500元=2518.08元,自己不出錢,比改革前待遇提高了490.08元。

當其在三級醫療機構就診時,醫??蓤箐N(2500-500)×60%=1200元,個人賬戶+統籌基金報銷=1018.08元+1200元=2218.08元,自己不出錢,比改革前待遇提高了190.08元。

這里也可以看出,對發生同樣金額的醫療費,到基層醫療機構就醫能報銷更多,通過差異化的報銷政策, 既鼓勵大家“小病到社區”,又對門診費用較高的參保職工提供了更加有力的保障。


(責任編輯:林敏)

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